镜湖区“四个精准”探索实施商业补充健康保险织密医保民生保障网

为进一步巩固提高医保民生保障水平，实现商业健康保险与基本医疗保障制度互为补充，镜湖区结合区情实际，探索出台了《镜湖区“弱有所扶”医疗帮扶商业补充保险实施方案》，在现有医保政策基础上实施商业补充保险医疗帮扶政策，构建多层次医疗保障体系，全面织密医保民生保障网。

一是精准分析，设计保险产品。在全面分析全区基本医疗保险、大病保险和医疗救助资金历史支付数据的基础上，以保基本、保大病、保意外为基本原则，设计“弱有所扶”医疗帮扶商业补充保险，通过补偿困难人员住院起付线，补偿基本医保合规费用，以及对因非第三方原因或非个人主观因素发生的意外伤害导致的大额医疗费用进行补偿，为基本医保制度体系提供坚实有力的补充。

二是精准谋划，优化运营方式。由医保部门牵头，通过公开招标方式确定商业保险公司作为承办运营单位，分季度进行管理考核，根据评估结果按季度支付服务费用；保险资金按照“政府投入+个人出资参保”的方式筹集，困难人员住院起付线保费（10元/人）、基本医疗保费（10元/人）以及全区人员意外伤害保费（1元/人）由区财政全额承担；非困难人员保费住院起付线保费、基本医疗保费由个人和区财政按照1:1比例承担。充分体现“政府主导、公众参与、扶弱帮困、互助共济”的原则。

三是精准测算，提升待遇保障。结合区财政承受能力、保费筹资水平以及困难人群数量等因素，合理确定待遇保障水平。住院起付线费用按照医院级别报销，年度不超过18次；基本医保合规费用按照“1689”标准进行分段补偿补偿，即：自付合规医疗费用设起付线1万元，超过起付线1万元以上—3万元（含3万元）段补偿60%、3万元以上—6万元段（含6万元）补偿80%、6万元以上段补偿90%；年度封顶线为10万元。对市级以上劳动模范，中国好人、安徽好人、芜湖好人，重点优抚人员，区级及以上优秀共产党员和14周岁以下人员，不设政策起付线、只设封顶线。

   四是精准帮扶，惠民成果显著。“弱有所扶”医疗帮扶商业补充保险自2020年1月1日起执行，截止到7月底，已补偿困难人员住院起付线2562人次，总金额154.255万元。基本医保费用补偿1.22万元。经测算，该政策实施后，待遇享受人群补偿比例在原有基础上提高10个百分点以上，切实减轻重大疾病医疗费用负担，有效防范因医致困、因病致贫。