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镜湖区医保局“四查”措施重拳出击基金监管专项治理“回头看”

日期:2021/01/19 09:57来源:镜湖区民生办作者:区医保局阅读次数:

为确保全区打击欺诈骗保专项治理回头看效果,区医保局采取全方位、多维度、立体化格局,实行排查治理全覆盖、无死角。一是发动医疗机构自查。组织各定点医疗机构围绕“诱导住院、虚假住院、小病大治”等重点问题,深入主动排查问题,自觉退还违规基金并自行整改,对未主动退还整改的,一经查实将予以顶格处罚。二是利用大数据信息筛查。依据医保大数据智能监控系统,针对年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据以及低保、特困供养户、 老年病轻症患者住院结算数据,开展专项审核,对疑似数据逐一进行排查。三是引入专业机构协查。邀请第三方专业机构商业健康保险公司对重点定点医疗机构开展基金财务核算审计,抽取部分病历资料进行专业性审查,从中发现可疑痕迹,锁定重点可疑目标,为精准有效查实提供有价线索和证据。四是实行部门联动核查。建立信息通报制度,完善“一案双查、一案双报”机制,对医疗机构及其医务人员诊疗行为及内部医疗行政监管方面问题通报卫健部门处理,对相关部门在专项治理“回头看”工作中履职不力,涉嫌违纪违法公职人员问题移交纪检监察部门,对涉嫌违法犯罪的移送公安部门依法查处。

    目前,共排查出年度困难人员住院10次以上72条,将住院15次以上21条数据信息列为可疑线索;暂停一家我区居民医保结算资格;对涉嫌违规重复收费等2条重大存疑线索进一步调查核实,持续保持基金监管高压态势、强化监管震慑力。